Spett./le
(Denominazione compagnia assicurativa)
Via ......................
Cap - Citta'

Raccomandata R.R.

Luogo e data

Oggetto: Disdetta polizza nr. ..... (da riportare sempre) - intestata a ...... (cognome e nome) - auto targata ..... (solo per polizza RC auto)



In riferimento alla polizza in oggetto, contesto la legittimita' dell'aumento del premio richiestomi con Vostra del ................ in quanto superiore al tasso di inflazione programmato per quest'anno (.....) (mettere tra parentesi quant'e' il tasso programmato, per esempio 1,7%).

Per questo motivo con la presente inoltro formale disdetta del contratto di assicurazione in oggetto, che pertanto alla scadenza del (riportare la data di scadenza della polizza) non dovra' intendersi rinnovato.

Vi invito a mettere a mia disposizione il relativo attestato di rischio nei termini di legge (solo per le polizze con bonus/malus).

Distinti saluti.

Firma

Mittente:
Cognome e Nome
Via ......................
Cap - Citta'