AUTOCERTIFICAZIONE
(Legge 4/01/68 nr. 15, Legge 26/02/86 nr. 45, Legge 15/05/97)


Io sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a a ___________________________ il __________________ abitante a __________
via ____________________ nr. __________


DICHIARA


Che nel corso dell'anno _____________ ha acquistato medicinali necessari per se e per i familiari a carico per un importo complessivo di Euro ________ documentato da nr. ____ scontrini emessi da farmacie.

Luogo, data e firma