Spett.Le Compagnia:
Agenzia :
Indirizzo:
CAP…………..Citta': ……………………………


RACCOMANDATA / FAX

Con la presente voglio comunicare la mia disponibilita' a rimborsare il sinistro nr.__________ occorso al mio veicolo targato___________ in data __/__/__ al fine di evitare l’evoluzione in malus corrispondente.
Resto in attesa quindi di conoscere da parte vostra quanto pagato a titolo di risarcimento.
Appena verro' a conoscenza di tale importo intendo rimborsarlo tramite:

? Contanti o Assegno presso la Vostra Agenzia

? Bonifico Bancario sul Vostro conto corrente n°____________ A.B.I. _______C.A.B._______

 Mia carta di credito_____________________ n°_______________________ scad._______

 Bollettino di C.C.P. n°___________________ intestato a ____________________________

via______________________________ C.A.P. _________Citta'________________________


Distinti saluti.

Luogo, data e Firma


Mittente:
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CAP - Citta' ………………………………………………………………….