Al Sindaco del Comune di...
Via...
cap - citta'

Raccomandata R.R.


Oggetto: Richiesta risarcimento danni e sistemazione della strada.

Io sottoscritto... codice fiscale..., nato a... il..., residente a... in via..., premettendo che non ho nessuna difficolta' di deambulazione, comunico che in data... alle ore... mentre stavo percorrendo a piedi via... a... (indicare la localita'), sono caduto a causa della... (indicare la causa della caduta, per esempio, disconnessione del marciapiede, buca, etc...) della stessa via; come conseguenza della caduta, ho riportato..., come attesta la certificazione del pronto soccorso, che allego.

Chiedo l'immediata sistemazione della strada e il risarcimento delle spese sostenute per i danni patiti e per il grave disagio dovuto all'immobilita' forzata, quantificabili in €....

Luogo, data e firma


Allegati:
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Mittente:
cognome e nome
via...........
cap - citta'