Il sottoscritto ...... dichiara di avere ricevuto in prestito da ...... la somma di euro ....., in data ../../.....

Riconosce di essere debitore nei confronti di ..... per euro ..... e si obbliga a restituire il suddetto importo entro il ../../...., con i dovuti interessi di mora, nella misura del tasso d'interesse legale in vigore.

Luogo e data